Chiari malformasyonu ameliyatı

Chiari dekompresyonu, posterior fossa dekompresyonu veya foramen magnum dekompresyonu olarak da adlandırılır. Kafatasının arkasındaki alanı genişleten bir ameliyattır; böylece serebellar tonsillerdeki sıkışıklık giderilir ve beyin omurilik sıvısı (BOS) yeniden serbestçe akabilir. Belirti veren Chiari I için standart ameliyattır.

Kimlere ameliyat önerilir?

Ameliyat, belirtileri malformasyondan kaynaklanan kişiler için düşünülür:

• Öksürme veya ıkınmayla başlayan ve günlük yaşamı ciddi biçimde kısıtlayan baş ağrısı. ABD kılavuzları, zorlanmayla ilişkili baş ağrısını hafifletmek için dekompresyon yapılabileceğini belirtir; diğer belirtilerin yanıtı daha az öngörülebilirdir1.
• Sirinks, özellikle büyüyorsa veya duyu ya da güç kaybına neden oluyorsa2.
• Beyin sapına bası bulguları; örneğin yutma güçlüğü, ses kısıklığı veya santral uyku apnesi.

Belirtisi ve sirinksi olmayan Chiari I için ameliyat önerilmez1. En zor kararlar, baş ağrısında zorlanma örüntüsü olmayan veya yorgunluk ve baş dönmesi gibi yaygın belirtileriyle birlikte MR'da tesadüfi bir bulgusu olan kişilerle ilgilidir. 2021 tarihli uluslararası uzlaşı üzerine bir uzman yorumu, uzmanların çoğunun uygun bulmadığı bazı endikasyonların hâlâ kullanıldığını ve bunun hastaları "iyi bilgilendirilmiş ama yönünü şaşırmış" halde bıraktığını belirtir3.

Dekompresyondan önce yüksek veya düşük BOS basıncı dışlanmalıdır; çünkü her ikisi de tonsilleri aşağıya itebilir veya çekebilir ve aynı görünüme yol açabilir4. Foramen magnumun dekompresyonu bu durumları tedavi etmez.

Ameliyat nasıl yapılır?

Ameliyat, genel anestezi altında, başın arkasında ve boynun üst bölümünde dikey bir kesiyle yapılır. Cerrah, foramen magnumun çevresindeki oksipital kemiğin bir bölümünü ve genellikle ilk omurun (C1) arka bölümünü çıkarır. Amaç, Chiari I'de içindeki yapılara göre çok küçük olan posterior fossayı genişletmektir5. Tonsillerin bilinçli olarak küçültüldüğü durumlar dışında beynin kendisinden hiçbir şey çıkarılmaz.

Cerrahlar daha sonra beyni örten dayanıklı zar olan duraya nasıl yaklaşacaklarını seçer:

• Yalnızca kemik çıkarılarak yapılan dekompresyonda dura kapalı bırakılır. Duranın dış tabakasının ayrıldığı dekompresyonda, genişlemesine izin vermek için yalnızca dış tabakası ayrılır.
• Duraplastili dekompresyonda dura açılır ve alanı daha fazla genişletmek için bir yama dikilir.
• Tonsillerin küçültülmesi, dura açıldıktan sonra tonsillerin küçültülmesi veya kısmen çıkarılmasıdır.

Bazı cerrahlar, durayı açıp açmamaya karar vermeden önce sıvının serbestçe akıp akmadığını değerlendirmek için ameliyat sırasında ultrason kullanır6. Ameliyat sırasında sinir sinyallerinin kaydedilmesi olan nöromonitörizasyon kullanılabilir; ABD kılavuzları belirgin bir yarar veya zarar bulmamıştır2.

Dura yamasıyla veya yamasız

Duranın açılıp açılmaması onlarca yıldır tartışılmaktadır; kanıtlar artık bir hasta grubu için daha belirgin bir yön göstermektedir.

Randomize olmayan 11 çalışmanın 2021 tarihli bir meta-analizi, duranın dış tabakasının ayrıldığı dekompresyon uygulanan 443 hasta ile duraplasti uygulanan 261 hastayı karşılaştırdı. Belirtilerin düzelmesi, sirinksin düzelmesi veya tekrar ameliyat bakımından fark bulmadı. Yamasız ameliyatlarda ameliyat süresi ve hastanede kalış daha kısaydı; BOS kaçağı, menenjit ve yaranın altında sıvı birikimleri dahil komplikasyonlar daha azdı7.

Mayıs 2026'da çok merkezli, büyük bir randomize çalışma yayımlandı. Her biri bir tekniğe atanmış otuz sekiz merkez, Chiari I ve sirinksi olan, 21 yaş veya altındaki 162 çocuk ve genç yetişkini tedavi etti8:

Komplikasyonlar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi; yaşam kalitesi de her iki grupta benzer biçimde değişti. Yazarlar daha büyük çalışmalara ihtiyaç olduğunu belirtir8.

İki kaynak birbiriyle uyumludur. Meta-analiz, farklı yaşlardan, çoğunda sirinks bulunmayan kişilerin gözlemsel çalışmalarını birleştirdi; cerrahlar daha kolay olgular için daha küçük ameliyatı seçmiş olabilir. Randomize çalışma, sirinksi olan genç kişilere uygulanabilir; bu grupta yama, olası daha yüksek bir komplikasyon oranı karşılığında sirinksi iyileştirdi ve tekrar ameliyatı %14'ten %3'e düşürdü. Bu çalışmadan önce yazılan ABD kılavuzları, ilk ameliyat olarak her iki tekniği de kabul eder ve dura yamasının sirinksin kaybolmasını artırabileceğini belirtir2. Henüz sirinksi olmayan yetişkinleri ele alan bir randomize çalışma yoktur.

Tonsillerin küçültülmesi

10 çalışma ve 1 527 hastanın 2026 tarihli bir meta-analizi, tonsillerin küçültülmesi veya kısmen çıkarılmasıyla birlikte duraplastiyi, bunlar yapılmadan uygulanan duraplastiyle karşılaştırdı. Tonsillerin küçültülmesinin eklenmesi sonuç puanlarını artırdı ve genel düzelmenin odds değerini yaklaşık iki katına çıkardı; ancak menenjit riskini de yaklaşık iki katına çıkardı. Sirinks sonucu farklı değildi. Tüm bulguların kanıt kesinliği düşük olarak değerlendirildi9. ABD kılavuzları, sirinksi olan hastalarda tonsillerin küçültülmesine izin verir2.

Sonuçlar

2026 tarihli bir meta-analiz, intraoperatif ultrason eşliğinde Chiari I ameliyatı yapılan 1 576 hastaya ait 21 gözlemsel çalışmayı içerdi. Sonuçların birleştirildiği gruplar farklıydı: 16 çalışma klinik düzelmeyi, 12 çalışma sirinksin düzelmesini veya kaybolmasını, 20'şer çalışma ise tekrar ameliyatı ve komplikasyonları bildirdi6:

Bu sayılar, intraoperatif ultrason kullanılan çalışmalarda, sonuçlarını yayımlayan merkezlerdeki seçilmiş hastaları tanımlar. Derleme, daha iyi sonuçlara ultrasonun neden olduğunu göstermez; 1 576 hastanın tamamı her sonuç grubuna katkıda bulunmamıştır. "Düzelme", tam iyileşmeyle aynı değildir: birçok kişinin bazı belirtileri sürer; azınlıkta durum değişmez.

Öksürük baş ağrısı, en güvenilir biçimde hafifleyen belirtidir. Zorlanmayla başlayan baş ağrıları ve başın arkasındaki baş ağrıları, diğer baş ağrılarından daha iyi yanıt verir4. Belirtilerin hafiflemesiyle sirinksin küçülmesi yakından örtüşmez2. Ameliyattan önce uzun süredir mevcut olan duyu veya güç kaybı tamamen düzelmeyebilir; ameliyat, hasarı geri çevirmekten çok ilerlemeyi durdurmada daha güvenilirdir.

Riskler

En sık sorunlar dura ve BOS ile ilişkilidir:

• yaradan BOS kaçağı ve cilt altında sıvı birikimi olan psödomeningosel
• menenjit; enfeksiyöz olabilir veya duranın açılmasından sonra gelişebilen enfeksiyon dışı (aseptik) tür olabilir

Dura açıldığında üçü de daha sık görülür7; tonsiller küçültüldüğünde de menenjit daha sıktır9. Diğer riskler arasında yara enfeksiyonu, ilk haftalarda baş ağrısı ve daha az sıklıkta beyinciğin, beyin sapının veya alt kraniyal sinirlerin zedelenmesi bulunur. Klivoaksiyal açı gibi görüntüleme ölçümleri, hangi hastalarda daha sonra kafatası ile omurga arasındaki birleşim yerinin stabilizasyonunun gerekeceğini öngörebilir10.

İyileşme

Hastalar genellikle birkaç gün hastanede kalır. İlk haftalarda başlıca yakınmalar boyun ağrısı ve sertliğidir; sonraki haftalarda aktivite yavaş yavaş artırılır. Yaradan veya burundan berrak sıvı sızması, yaranın altında sürekli büyüyen şişlik, ense sertliğiyle birlikte ateş veya yeni gelişen yutma güçlüğü hemen bildirilmelidir.

Sirinksi kontrol etmek için takip MR'ı kullanılır. ABD kılavuzları, dekompresyondan 6 ile 12 ay sonra sirinks düzelmemişse ek ameliyatın düşünülebileceğini ve belirtileri kaybolan hastaların da daha uzun dönemde izlenebileceğini belirtir2.

Ameliyat yardımcı olmadığında

Teknik olarak yeterli bir dekompresyondan sonra hiç düzelmeyen belirtilerin sıklıkla başka bir nedeni vardır; tanıyla ilgili ikinci bir görüş genellikle ikinci bir ameliyattan daha yararlıdır. Düzelip sonra geri dönen belirtiler veya küçülmeyen sirinks, yetersiz dekompresyon ya da skar olasılığını düşündürür; bu hastalar revizyon ameliyatından yarar görebilir. Chiari I ameliyatı sırasında intraoperatif ultrason kullanılan çalışmalarda birleştirilmiş tekrar ameliyat oranı %6 idi6. Ayrı olarak, sirinksi olan çocuklar ve genç yetişkinlerin 2026 tarihli randomize çalışmasında, dura yaması olmadan %14'ünde, yamayla %3'ünde tekrar dekompresyon gerekti8. Bu tahminler farklı topluluklardan ve tekniklerden gelir.

Ameliyattan önce sorulacak sorular

• Ameliyatın hangi belirtilerimi düzeltmesini bekliyorsunuz ve hangilerini değiştirmeyecek?
• Yüksek ve düşük BOS basıncı dışlandı mı?
• Durayı açacak mısınız ve benim durumumda neden?
• Tonsilleri küçültecek misiniz?
• Kendi komplikasyon ve tekrar ameliyat oranlarınız nedir?
• Hangi takip görüntülemeleri yapılacak ve ne zaman?
• Beklersem ne olur?

Kaynaklar

1. Jackson EM, Jernigan S, Raskin JS, et al. Congress of Neurological Surgeons systematic review and evidence-based guidelines for patients with Chiari malformation: symptoms. Neurosurgery. 2023;93(4):727-730. doi:10.1227/neu.0000000000002634 Kaynak ↩
2. Pattisapu JV, Ackerman LL, Infinger LK, et al. Congress of Neurological Surgeons systematic review and evidence-based guidelines for patients with Chiari malformation: surgical interventions. Neurosurgery. 2023;93(4):731-735. doi:10.1227/neu.0000000000002635 Kaynak ↩
3. Massimi L, Vetrano IG, Peretta P, et al. Chiari malformation type 1 and syringomyelia: why do patients claim for international guidelines? Commentary on the 2021 Chiari and Syringomyelia Consensus Document. Acta Neurochir Suppl. 2023;135:139-145. doi:10.1007/978-3-031-36084-8_23 PubMed ↩
4. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition: 7.7 Headache attributed to Chiari malformation type I (CM1). Cephalalgia. 2018;38(1):1-211. Accessed October 3, 2026. Kaynak ↩
5. Rosenblum JS, Pomeraniec IJ, Heiss JD. Chiari malformation (update on diagnosis and treatment). Neurol Clin. 2022;40(2):297-307. doi:10.1016/j.ncl.2021.11.007 Kaynak ↩
6. Hajikarimloo B, Mohammadzadeh I, Habibi MA, et al. Intraoperative ultrasonography in the surgical management of Chiari I malformation: a systematic review and meta-analysis of outcomes and applications. Neurol Sci. 2026;47(4):328. doi:10.1007/s10072-026-08879-8 PubMed ↩
7. Chang TW, Zhang X, Maoliti W, Yuan Q, Yang XP, Wang JC. Outcomes of dura splitting decompression versus posterior fossa decompression with duraplasty in the treatment of Chiari I malformation: a systematic review and meta-analysis. World Neurosurg. 2021;147:105-114. doi:10.1016/j.wneu.2020.11.163 PubMed ↩
8. Limbrick DD Jr, Shannon CN, Bayman EO, et al; Park-Reeves Syringomyelia Research Consortium Investigators. Decompression with or without duraplasty for Chiari I and syringomyelia. N Engl J Med. 2026;394(20):2015-2025. doi:10.1056/NEJMoa2402821 PubMed ↩
9. Lima GLO, Deus RMM, Massud JV, et al. Cerebellar tonsil manipulation in Chiari malformation type I surgery: a systematic review and meta-analysis. Clin Neurol Neurosurg. 2026;261:109264. doi:10.1016/j.clineuro.2025.109264 PubMed ↩
10. Bauer DF, Niazi T, Qaiser R, et al. Congress of Neurological Surgeons systematic review and evidence-based guidelines for patients with Chiari malformation: diagnosis. Neurosurgery. 2023;93(4):723-726. doi:10.1227/neu.0000000000002633 Kaynak ↩

İlgili sayfalar

• Chiari malformasyonunda siringomiyeliChiari malformasyonuyla birlikte siringomiyeli: sirinksin ne olduğu, neden oluştuğu, belirtileri, çocuklarda skolyoz ve dekompresyon ameliyatının sağladıkları.
• Chiari malformasyonunda MR ve tanıChiari malformasyonuna nasıl tanı konur: MR ölçütleri, milimetrelerin anlamı, tüm omurganın görüntülenmesi, BOS akım incelemeleri ve aynı görünen durumlar.
• Chiari malformasyonunun belirtileriChiari belirtileri: öksürük baş ağrısı, beyin sapı, beyincik ve sirinks belirtileri; çocuklardaki bulgular ve ne zaman acil yardım alınmalı.
• Chiari malformasyonunun seyri ve Chiari ile yaşamakChiari I'de zaman içinde neler olur: ameliyatsız yaşam kalitesi, egzersiz, akrabaların görüntüleme gereksinimi, gebelik ve ameliyat sonrası takip.